泸州市医疗保障局

1

医疗质量指数

1

出院病例入组率

定量

实际值折算

线上

所有

医院

指标解释：该指标反映DIP病种入组情况，用于评估医疗机构的病种入组情况。计算公式=本院病例入组的例数/同期该院出院的总病例数

J1=N1*R1

2

2

核心病种占比

定量

实际值折算

线上

所有

医院

指标解释：该指标反映DIP核心病种入组情况，用于评估医疗机构的病种结构与同区域水平的差异。计算公式=本院病例入核心病种的例数/同期该院出院的总病例数

当N2≥0.85时，J2=R2

1

J2=N2*R2

3

手术漏传率

定量

实际值折算

线上

所有

医院

指标解释：该指标反映医保结算清单填写质量。计算公式=本院当年手术漏传人次数/本院当年实际手术人次数

J3=（1-N3）*R3

1

4

医嘱离院率

定量

最大值高优

线上

所有

医院

指标解释：医嘱离院指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况；医嘱离院率可反映医疗机构的治愈情况。计算公式=医疗机构出院患者中离院方式为医嘱离院的人次数/同期该医疗机构出院患者总人次数*100% 。

当N4<0.5，J4=0

2

当N4≤P30，J4=R4

当P30<N4≤P90，J4=0.8*R4

当P90<N4，J4=0.6*R4

5

非医嘱离院率

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：非医嘱离院指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。计算公式=医疗机构出院患者中离院方式为非医嘱离院的人次数/同期该医疗机构出院患者总人次数*100%  。

当N5>0.4，J5=0

2

当N5≤P30，J5=R5

当P30<N5≤P90，J5=0.8*R5

当P90<N5，J5=0.6*R5

6

主要诊断编码准确率

定量

实际值折算

线下

所有

医院

指标解释：医保结算清单（病案首页）中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例，用于评估医疗机构的医保结算清单填写质量。计算公式=医疗机构结算清单（病案首页）中主要诊断编码正确的出院患者病历数/同期该医疗机构抽查病历总数*100%

J6=N6*R6

2

7

其他诊断编码准确率

定量

实际值折算

线下

所有

医院

指标解释：医保结算清单（病案首页）中其他诊断编码均正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例，用于评估医疗机构的医保结算清单填写质量。计算公式=医疗机构结算清单（病案首页）中其他诊断编码正确的出院患者病历数/同期该医疗机构抽查病历中存在其他诊断的总数*100%

J7=N7*R7

2

8

主要手术操作编码准确率

定量

实际值折算

线下

所有

医院

指标解释：医保结算清单（病案首页）中主要手术操作编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例，用于评估医疗机构的医保结算清单填写质量。计算公式=医疗机构结算清单（病案首页）中主要手术操作编码正确的出院患者病历数/同期该医疗机构抽查病历中存在手术操作的总数*100%

J8=N8*R8

2

9

其他手术操作编码准确率

定量

实际值折算

线下

所有

医院

指标解释：医保结算清单（病案首页）中其他手术操作编码均正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例，用于评估医疗机构的医保结算清单填写质量。计算公式=医疗机构结算清单（病案首页）中其他手术操作编码正确的出院患者病历数/同期该医疗机构抽查病历中存在其他手术操作的总数*100%

J9=N9*R9

2

10

结算清单及时上传率

定量

实际值折算

线上

所有

医院

指标解释：医保结算清单按规定时间上传总数与同期医保结算清单应上传总数的比值，用于评估医疗机构的医保结算清单上传的完整率和及时性。计算公式=医疗机构医保结算清单按规定时间上传总数/同期该医疗机构医保结算清单应上传总数*100%

J10=N10*R10

2

11

结算清单质控通过率

定量

实际值折算

线上

所有

医院

指标解释：医保结算清单通过DIP平台质控总数与同期医保结算清单上传总数的比值，用于评估医疗机构的医保结算清单上传的数据质量。计算公式=医疗机构医保结算清单通过质总数/同期该医疗机构医保结算清单上传的数*100%

J11=N11*R11

2

12

无效主诊断病例比率

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：《泸州市医保结算清单填写规范》中所列的不可作为主要诊断的编码的总例数与同期医保结算清单的总数的比值，用于评估医疗机构的医保结算清单上传的数据质量。计算公式=医疗机构医保结算清单无效主诊断的总数/同期该医疗机构医保结算清单上传的总数*100%

当N12>0.3，J12=0

2

当N12≤P30，J12=R12

当P30<N12≤P90，J12=0.8*R12

当P90<N12，J12=0.6*R12

13

歧义组占比

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：DIP入组病例中属性为歧义病种的总例数与同期DIP入组病例总数的比值，用于评估医疗机构的医保结算清单上传的数据质量。计算公式=医疗机构DIP入组病例中歧义组的总数/同期该医疗机构DIP入组的总数*100%

当N13>0.2，J13=0

1

当N13≤P30，J13=R13

当P30<N13≤P90，J13=0.8*R13

当P90<N13，J13=0.6*R13

14

监管组占比

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：DIP入组病例中属性为监管病种的总例数与同期DIP入组病例总数的比值，用于评估医疗机构的医保结算清单上传的数据质量。计算公式=医疗机构DIP入组病例中监管组的总数/同期该医疗机构DIP入组的总数*100%

当N14>0.4，J14=0

1

当N14≤P30，J14=R14

当P30<N14≤P90，J14=0.8*R14

当P90<N14，J14=0.6*R14

2

服务能力指数

15

病例组合指数（CMI)

定量

实际值折算

线上

所有

医院

指标解释：病例组合指数（CMI）用于评价医疗机构的服务能力。计算公式=医疗机构DIP总分值/同期该医疗机构DIP总病例数/1000  

当N15>1，J15=R15

3

当N15≤1，J15=3*N15

16

DIP病种数

定量

最大值高优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构DIP病种的种类数量，用于评估医疗机构收治病种的广度，按照综合医院和专科医院分别考核。

当N16≤P30，J16=R16

2

当P30<N16≤P90，J16=0.8*R16

当P90<N16，J16=0.6*R16

17

四级手术（病种）占比

定量

最大值高优

线上

三级

医院

指标解释：DIP入组病例中手术级别为四级总例数与同期DIP入组病例中手术总人次的比值，用于评估医疗机构的服务能力。计算公式=医疗机构DIP入组病例中四级手术病例总数/同期该医疗机构DIP入组病例中手术总人次*100%

当N17>0.3，J17=R17

2

当N17≤P30，J17=R17

当P30<N17≤P90，J17=0.8*R17

当P90<N17，J17=0.6*R17

18

三级手术（病种）占比

定量

最大值高优

线上

二级

医院

指标解释：DIP入组病例中手术级别为三级总例数与同期该医疗机构DIP入组病例中手术总人次的比值，用于评估医疗机构的服务能力。计算公式=医疗机构DIP入组病例中三级手术病例总数/同期该医疗机构DIP入组病例中手术总人次*100%

当N18>0.3，J18=R18

2

当N18≤P30，J18=R18

当P30<N18≤P90，J18=0.8*R18

当P90<N18，J18=0.6*R18

19

微创手术（病种）占比

定量

最大值高优

线上

三级

医院

指标解释：DIP入组病例中手术类型为微创总例数与同期该医疗机构DIP入组病例中手术总人次的比值，用于评估医疗机构的服务能力。计算公式=医疗机构DIP入组病例中微创手术病例总数/同期该医疗机构DIP入组病例中手术总人次*100%

当N19>0.2，J19=R19

2

当N19≤P20，J19=R19

当P20<N19≤P80，J19=0.8*R19

当P80<N19，J19=0.6*R19

20

介入手术（病种）占比

定量

最大值高优

线上

三级

医院

指标解释：DIP入组病例中手术类型为介入手术总例数与同期该医疗机构DIP入组病例中手术总人次的比值，用于评估医疗机构的服务能力。计算公式=医疗机构DIP入组病例中介入手术病例总数/同期该医疗机构DIP入组病例中手术总人次*100%

当N20>0.15，J20=R20

2

当N20≤P30，J20=R20

当P30<N20≤P90，J20=0.8*R20

当P90<N20，J20=0.6*R20

21

出院患者手术占比

定量

最大值高优

线上

二、三级医院

指标解释：DIP入组病例中属性为手术的总例数与同期DIP入组病例的总数的比值，用于评估医疗机构的服务能力。计算公式=医疗机构DIP入组病例中手术病例总数/同期该医疗机构DIP入组的总数*100%

当N21>0.30，J21=R21

2

当N21≤P30，J21=R21

当P30<N21≤P90，J21=0.8*R21

当P90<N21，J21=0.6*R21

22

重症患者占比

定量

最大值高优

线上

所有

医院

指标解释：DIP入组病例中属于重症治疗目录的总例数与同期DIP入组病例的总数的比值，用于评估医疗机构的收治患者的复杂程度。计算公式=医疗机构DIP入组病例中重症患者病例总数/同期该医疗机构DIP入组的总数*100%

当N22≤P30，J22=R22

3

当P30<N22≤P90，J22=0.8*R22

当P90<N22，J22=0.6*R22

23

转诊率

定量

平均值中优

线上

所有

医院

指标解释：DIP入组病例中离院方式为转院的总例数与同期DIP入组病例的总数的比值，用于评估医疗机构功能定位。计算公式=医疗机构DIP入组病例中转院患者病例总数/同期该医疗机构DIP入组的总数*100%

当P20≤N23≤P80，J23=R23

2

当P10≤N23<P20或者P80<N23≤P90，J23=0.8*R23

当N23<P10或者P90<N23，J23=0.6*R23

24

60岁以上患者占比

定量

最大值高优

线上

所有

医院

指标解释：DIP入组病例中年龄大于60周岁以上的总例数与同期DIP入组病例的总数的比值，用于评估医疗机构的服务能力。计算公式=医疗机构DIP入组病例中60岁以上病例总数/同期该医疗机构DIP入组的总数*100%

当N24≤P30，J24=R24

2

当P30<N24≤P90，J24=0.8*R24

当P90<N24，J24=0.6*R24

25

6岁以下患者占比

定量

最大值高优

线上

所有

医院

指标解释：DIP入组病例中年龄大于6周岁以下的总例数与同期DIP入组病例的总数的比值，用于评估医疗机构的服务能力。计算公式=医疗机构DIP入组病例中6岁以下病例总数/同期该医疗机构DIP入组的总数*100%

当N25≤P30，J25=R25

2

当P30<N25≤P90，J25=0.8*R25

当P90<N25，J25=0.6*R25

3

运营效率指数

26

人次人头比

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：纳入DIP入组病例中人次数与同期DIP入组病例人头数的比值的变化情况，用于评估医疗机构的重复住院情况。计算公式=人次/人头

当N26>12，J26=0

2

当N26≤P20，J26=R26

当P20<N26≤P80，J26=0.8*R26

当P80<N26，J26=0.6*R26

27

人次均病组医疗总费用增长率

定量

区间评分

线上

所有

医院

指标解释：纳入DIP入组病例中人次均病组医疗费用的变化情况，用于评估医疗机构的费用管控情况。计算公式=（本年度人次均病组医疗总费用-上年度人次均病组医疗总费用）/上年度人次均病组医疗总费用*100%

当N27>0.2，J27=0

2

当0.1<N27≤0.2，J27=0.8*R27

N27≤0.1，J27=R27

28

住院人次增长率

定量

平均值中优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构纳入DIP付费病例中住院人次的变化情况，用于评估医疗机构的服务量变化情况。计算公式=(本年度住院人次数-上年度住院人次数)/上年度住院人次数*100%

当P20≤N28≤P80，J28=R28

3

当P10≤N28<P20或者P80<N28≤P90，J28=0.8*R28

当N28<P10或者P90<N28，J28=0.6*R28

29

实际报销比例

定量

最大值高优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构纳入DIP付费病例中住院患者实际报销比例与政策报销比例的差值，用于评估患者疾病负担的变化情况。计算公式=医疗机构住院患者实际统筹基金报销总费用/同期医疗机构住院患者记账总费用。

当N29≤P30，J29=R29

1

当P30<N29≤P90，J29=0.8*R29

当P90<N29，J29=0.6*R29

30

自费费用占比

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构纳入DIP付费病例中住院患者不可报销金额总和与记账总金额的差值，用于评估患者疾病负担情况。计算公式=医疗机构住院患者不可报销总费用/同期医疗机构住院患者记账总费用。（费用明细统计CHRGITM_LV =03  丙类+乙类的10%）

当N30≤P30，J30=R30

2

当P30<N30≤P90，J30=0.8*R30

当P90<N30，J30=0.6*R30

31

时间消耗指数

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构各DIP病种平均住院日与区域内该DIP病种平均住院日的比值。用于评估医疗机构治疗同类疾病所需住院时间与全市平均水平的高低。计算公式=∑（医疗机构某DIP病种平均住院日比*医疗机构该DIP病种病例数）/同期医疗机构DIP总例数；医疗机构各DIP病种平均住院日比 =医疗机构各DIP病种平均住院日 / 全市该DIP病种平均住院日。

当N31≤P30，J31=R31

2

当P30<N31≤P90，J31=0.8*R31

当P90<N31，J31=0.6*R31

32

费用消耗指数

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构各DIP病种平均住院费用与区域内该DIP病种平均住院费用的比值。用于评估医疗机构治疗同类疾病所需住院费用与全市平均水平的高低。计算公式=∑（医疗机构某DIP病种平均住院费用比*医疗机构该DIP病种病例数）/同期医疗机构DIP总例数；医疗机构各DIP病种平均住院费用比 =医疗机构各DIP病种平均住院费用 / 全市该DIP病种平均住院费用。

当N32≤P30，J32=R32

2

当P30<N32≤P90，J32=0.8*R32

当P90<N32，J32=0.6*R32

33

住院检查检验费占比

定量

平均值中优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构检验检查费用占医疗总费用的比例。用于评估医疗机构诊疗行为是否合理。计算公式=检验检查总费/同期医疗机构DIP病例总费用*100%。

当-0.1≤N33-N均≤0.1，J33=R33

1

当-0.2≤N33-N均<-0.1或者0.1≤N33-N均≤0.2，J33=0.8*R33

当N33-N均<-0.2或者0.2<N33-N均，J33=0.6*R33

34

住院超过60天占比

定量

最小值低优

线上

除外康复专科医院

指标解释：医疗机构住院天数超过60天的患者的比例。用于评估医疗机构诊疗行为是否合理。计算公式=住院天数超过60天的病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N34≤P30，J34=R34

2

当P30<N34≤P90，J34=0.8*R34

当P90<N34，J34=0.6*R34

35

超长住院占比

定量

最小值低优

线上

除外康复专科医院

指标解释：医疗机构纳入DIP付费病例中住院天数超过同级别医疗机构同病种平均住院日2倍的病例的比例。用于评估医疗机构的费用管控情况。用于评估医疗机构诊疗行为是否合理。计算公式=医疗机构超长住院病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N35≤P30，J35=R35

2

当P30<N35≤P90，J35=0.8*R35

当P90<N35，J35=0.6*R35

4

医保违规指数

36

3天内再住院率

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：纳入DIP入组病例中3日内再次住院的病人变化情况，用于评估医疗机构诊疗行为是否合理。计算公式=3日内再住院的病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N36≤P30，J36=R36

2

当P30<N36≤P90，J36=0.8*R36

当P90<N36，J36=0.6*R36

37

7天内再住院率

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：纳入DIP入组病例中7日内（不含3日内再次住院病例）再次住院的病人变化情况，用于评估医疗机构诊疗行为是否合理。计算公式=7日内再住院的病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N37≤P30，J37=R37

2

当P30<N37≤P90，J37=0.8*R37

当P90<N37，J37=0.6*R37

38

15天内再住院率

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：纳入DIP入组病例中15日内（不含3日和7日内再次住院病例）再次住院的病人变化情况，用于评估医疗机构诊疗行为是否合理。计算公式=15日内再住院的病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N38≤P30，J38=R38

2

当P30<N38≤P90，J38=0.8*R38

当P90<N38，J38=0.6*R38

39

31天内再住院率

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：纳入DIP入组病例中31日内（不含3日、7日和15日内再次住院病例）再次住院的病人变化情况，用于评估医疗机构诊疗行为是否合理。计算公式=31日内再住院的病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N39≤P30，J39=R39

2

当P30<N39≤P90，J39=0.8*R39

当P90<N39，J39=0.6*R39

40

药事管理

定性

条件得分

线下

二、三级医院

指标解释：考核定点医疗机构使用医保目录内创新药和国家医保药品目录公布后3个月是否按时召开药事会情况

具体考核方式：定点医疗机构使用医保目录内创新药和国家医保药品目录公布后3个月内按时召开药事会得2分。

2

41

高倍率病例占比

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构发生的病例，病例医疗总费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的 2 倍以上时，视为高倍率病例。用于评估医疗机构住院费用是否合理。计算公式=高倍率病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N41≤P30，J41=R41

2

当P30<N41≤P90，J41=0.8*R41

当P90<N41，J41=0.6*R41

42

低倍率病例占比

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构发生的病例，病例医疗总费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的0.5倍以下时，视为低倍率病例。用于评估医疗机构住院费用是否合理。计算公式=低倍率病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N42≤P30，J42=R42

2

当P30<N42≤P90，J42=0.8*R42

当P90<N42，J42=0.6*R42

43

市DIP重点监控病种占比

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构收治患者在《泸州市DIP重点监控病种清单》中病种的总例数占同期出院患者病历总数的比例，用于评估医疗机构收治患者的合理性。计算公式=重点监控病种总病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N43≤P30，J43=R43

2

当P30<N43≤P90，J43=0.8*R43

当P90<N43，J43=0.6*R43

44

检验检查费用超85%占比

定量

最小值低优

线上

所有

医院

指标解释：医疗机构检验检查费用占医疗总费用超过85%的患者的比例。用于评估医疗机构诊疗行为是否合理。计算公式=检验检查费用占医疗总费用超过85%的病例数/同期医疗机构DIP病例总数*100%。

当N44≤P30，J44=R44

2

当P30<N44≤P90，J44=0.8*R44

当P90<N44，J44=0.6*R44

45

智能审核扣款费用占比

定量

最小值低优

线下

所有

医院

指标解释：医疗机构当年度经智能网审扣款的总费用与住院总费用的比值。用于评估医疗机构医保基金使用是否合理。

当N45≤P30，J45=R45

2

当P30<N45≤P90，J45=0.8*R45

当P90<N45，J45=0.6*R45

46

自查不合理费用占比

定量

最大值高优

线下

所有

医院

指标解释：医疗机构当年度通过自查自纠退还的医保基金的总金额与住院总费用的比值。用于评估医疗机构医保基金使用是否合理。

当N46≤P30，J46=R46

4

当P30<N46≤P90，J46=0.8*R46

当P90<N46，J46=0.6*R46

47

稽核检查违规费用占比

定量

最小值低优

线下

所有

医院

指标解释：医疗机构当年度被医保经办机构查处的违规使用医保基金占住院总费用的比值。用于评估医疗机构医保基金使用是否合理。

当N47≤P30，J47=R47

2

当P30<N49≤P90，J47=0.8*R47

当P90<N47，J47=0.6*R47

5

社会评价指数

48

住院患者满意度

定量

最大值高优

线下

所有

医院

指标解释：医疗机构当年度治疗患者的满意度得分，由医保经办机构调查，患者评分。用于评估患者对医疗机构服务的满意程度。计算公式=医疗机构被调查患者总得分/同期调查医疗机构患者总人数。

当N48≤P30，J48=R48

2

当P30<N48≤P90，J48=0.8*R48

当P90<N48，J48=0.6*R48

49

患者医保投诉例数

定量

最小值低优

线下

所有

医院

指标解释：上级部门接到投诉并查实的例数。在国家级1分/次、省级扣0.5分/次、市级0.1分/次。

J49=R49-（T国*1+T省*0.5+T市*0.1）；当J49<0时，J49=0

2

50

谈判评议拒绝例数

定量

最小值低优

线下

所有

医院

指标解释：拒绝参加DIP支付改革各种评议讨论会议的国家级1分/次、省级扣0.5分/次、市级0.1分/次。

J50=R50-（T国*1+T省*0.5+T市*0.1）；当J50<0时，J50=0

1

51

医务人员满意度

定量

最大值高优

线下

所有

医院

指标解释：医疗机构当年度医务人员的满意度得分，由医保经办机构调查，医疗机构医务人员评分。用于评估医务人员对所在医疗机构的满意程度。计算公式=医疗机构被调查医务人员总得分/同期调查医疗机构医务人员总人数。

当N51≤P30，J51=R51

2

当P30<N51≤P90，J51=0.8*R51

当P90<N51，J51=0.6*R51

备注：1、各指标按照“实际值折算”“最大值高优”“平均值中优”“最小值低优”“区间评分”“等级得分”“条件得分”等类别进行考核。2、评价方法：a、优值区间指标（除住院人次增长率外）考核时将各指标实际值按照医疗机构所在DIP等级分别排序评分，不进行全市统一排序评比；b、部分优值区间类指标根据当年实际情况或者其他行政部门相关要求设定满分和不得分区间，属于以上区间者该指标得满分或者不得分，具体指标值见上表；c、实际值折算分值指标考核结果等于指标值乘以该指标权重；d、区间评分指考核指实际值标处于对应评价区间，激活的该区间分值；e、条件得分指达到考核条件即可获得对应分值。3、表中N代表各考核指标实际值或等级；J代表该指标得分；R代表该指标权重；P代表该指标排序后的百分位位置区间；T代表各考核指标实际发生例数。