泸州市医疗保障局

泸市医保规〔2024〕2号

各区县医保局、财政局、卫生健康局，各定点医疗机构：

现将《泸州市区域点数法总额预算和按病种分值付费实施细则》及配套文件印发你们，请认真贯彻执行。

 泸州市医疗保障局            泸州市财政局

                    泸州市卫生健康委员会

                                2024年10月18日

 泸州市区域点数法总额预算和按

病种分值付费实施细则

第一章 总 则

第一条 为深化全市医疗保险付费方式改革，保障参保人员医疗待遇，规范医疗行为，控制医疗成本，引导医疗资源合理配置，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号）、《泸州市人民政府办公室关于印发泸州市DIP付费国家示范点建设暨三年行动计划推进方案的通知》（泸市府办函〔2022〕17号）有关规定，制定本细则。

第二条 我市实施的按病种分值付费，是由本统筹区确定医保总额预算指标后，将项目、病种等付费单位转换成分值，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总分值以及统筹区总额预算指标，得出每个分值的实际点值，按照各定点医疗机构实际分值付费。

第三条 按病种分值付费的基本原则：

（一）保基本，医有所保。坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对全市医保基金支付实行总额预算管理。着力保障参保人员基本医疗需求，做到“病有所医，医有所保”，降低个人负担，提升参保人员获得感。

（二）强管理，稳妥推进。遵循《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》要求，按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，坚持以本地历史数据为基础，参考利用省内外大数据分析结果，力求病种分值科学合理。加强协调，做好衔接，有序推进与定点医疗机构病种分值付费方式结算。

（三）抓协同，三医联动。坚持医疗、医保、医药“三医”的协调改革、共同发展，发挥医保支付的杠杆作用，促进医疗、医药资源合理配置。推动新时代中医药强市建设，着力打造“两中心、两高地”（区域中医医疗中心、区域中医药对外交流中心，区域中医药人才高地、区域中医药产业高地）。支持基层医疗服务能力提升，引导实行分级诊疗。支持医疗机构合理有序开展高新医疗技术，促进我市医疗卫生优质资源的整合与共享，助力泸州建设区域医药健康中心、医疗中心、医学中心。

（四）建机制，提升绩效。健全完善激励约束机制，引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为，控制不合理费用。引导医疗机构转变理念，加强成本管理，通过降低服务成本获取经济利益。强化对违约违规违法行为的约束监督机制，维护参保患者合法权益，提高医保基金支出绩效，确保基金安全。

第四条 泸州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员），在本市定点医疗机构发生的住院医疗总费用，医保经办机构与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。各类门诊费用、定额结算的生育医疗费、精神类疾病、按床日付费、按服务单元付费等暂不纳入病种分值付费范围。建立日间手术、中医日间病房等按病种分值付费的管理制度。探索住院安宁疗护按床日付费并转化为分值付费，与住院服务分值付费形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

第五条 参保人员在定点医疗机构、医保经办机构结算报销医疗费用的方式和享受的医保待遇，不受本细则影响。

第二章 信息系统建设与数据采集

第六条 医疗保障部门完善按病种分值付费业务相适应的信息系统，加强数据治理，为按病种分值付费业务提供支撑，实现按病种分值付费业务所属的数据采集及质量管理、按病种分值付费病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预警等功能。

第七条 定点医疗机构根据按病种分值付费业务需要进行信息系统升级改造，严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。医疗保障基金结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断和手术操作编码应符合国家医保编码标准。

第八条 医保经办机构要加强对定点医疗机构上传数据的质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，发现问题数据及时反馈定点医疗机构核查并重新采集。持续加强对定点医疗机构数据上报工作的指导和培训。

第三章 预算管理

第九条 按病种分值付费区域总额预算指标，是指适用于按病种分值付费政策下，市内所有定点医疗机构每年度进行按病种分值付费结算的统筹基金可支付基金总额。

第十条 市医疗保障部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，以上年度医保基金实际支出为基数，依据当年基金预算收入增长率，综合考虑医疗费用增长、参保人员就医需求、经济社会发展水平、物价水平等因素，按年度分别编制全市职工医保和城乡居民医保基金总额预算方案，年内根据基金实际运行情况对预算总额适时进行调整。

如全市上年度医保基金收支平衡，按照上年度医保基金决算总额和医保基金预算增长率确定年度医保基金总额预算。全市年度住院统筹基金预算增长率高于省、市规定公立医院医疗费用增长幅度的，按其规定确定基金支出增长率。如全市上年度医保基金收不抵支，以当年医保基金收入作为医保基金年度总额预算。

第十一条 医保基金年度总额预算由本地住院支出、异地就医支出、本地门诊支出、生育保险支出、大病保险保费、调节金等预算构成。

调节金用于年终清算时对异地就医支出、本地门诊支出等预算支出的调剂。调节金额度根据年度总额预算实际情况制定，原则上以上年度调节金支出总额为基数，按全市年度医保基金预算收入增长率增长，调节金预算总额不超过当年医保基金总额预算的5%。

第十二条 全市年度病种分值付费住院统筹基金可支付总额=年度医保基金当期预算总额-异地就医支出-本地门诊支出-生育保险支出-大病保险保费-非病种分值付费项目支出－调节金－其他刚性支出。

第十三条 全市年度病种分值付费住院病例医疗费用可支付总额=全市年度病种分值付费住院统筹基金可支付总额÷全市年度医保支付率。

全市年度医保支付率=全市年度病种分值付费住院病例按项目报销统筹基金总额÷全市年度病种分值付费住院病例医疗费用总额。

第十四条 因推动谈判药品、慢特病保障等政策落地以及其他政策变化、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，年度总额预算按照规定程序进行调整。

第四章 病种分组及分值管理

第十五条 完善本地病种目录库。按照国家按病种分值付费技术规范，采集我市最近三年全样本病例数据，通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合进行分组，疾病主要诊断编码、主要及相关手术操作编码按照国家有关规定执行。入组病例数15例以上的确定为核心病种，不足15例的须按技术规范要求向上聚类，形成综合病种。核心病种与综合病种形成病种主目录。主目录中的核心病种一般在国家病种目录库范围内调整，如确需增加部分地方病种，可报国家备案后进行扩展。核心病种按照正常组、监管组、歧义组分类管理，歧义组次年退出核心病种；对临床路径相似、资源消耗相当的核心病种进行等价赋予分值。细化综合病种分组维度，构建综合病种手术操作类别细分组，科学体现医务人员劳动价值。

核心病种范围内，在国家卫健部门公布的基层病种中选取适合我市基层医疗卫生机构诊治的病种，实行全市同病种同分值付费，不再按机构等级系数和加成系数计算分值。动态调整基层病种，适时增加符合条件病种，同时对医保报销级别在二级及以下的医疗机构基层病种病例数占比小于60%的病种，次年退出基层病种。基层病种病例转院或出院14天内再次以同一病种住院治疗的，两次住院费用均退出基层病种付费。

对于病种目录库中某一级别医疗机构病例数占比较高的病种，病种分值由该等级医疗机构历史费用决定，即该类病种部分医疗机构能决定病种的分值，将对此类病种进行重点监管，根据DIP每年结算点值与预算点值的差异情况对此类病种分值进行修正。

第十六条 计算病种分值。基于历史合理数据，核心病种与综合病种分值为该病种平均住院费用与全部病种分值付费病例平均住院费用之比。按照下列公式计算：

RWi=mi/M×1000。其中RWi为第i类病种分值，mi为第i类病种组合内病例的平均住院费用，M为全部病种分值付费住院病例平均住院费用。

为体现医保政策导向，病种分值可根据当前政策目标，采用专家评议、临床路径等方式进行适当调整，并及时向定点医疗机构公布。

第十七条 计算病种分值点值。在总额预算下，根据不同年度医保基金支出总额、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值，计算点值。分值点值分为预算分值点值和结算分值点值，并可采用优质区间模型计算的方式确定。

预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用÷∑（DIP分值×对应病种病例数量）

第十八条　建立以主辅助目录和特定辅助目录共同叠加使用的DIP疾病严重程度辅助目录。采取“分期分批、逐步完善”的原则，对疾病收治、诊疗行为的过程合规性进行科学评价，根据收治患者复杂程度和疾病复杂性、多样性等特点校正病种分值，在主目录的基础上结合CCI指数、疾病严重程度、肿瘤病种类型为主分类节点，包括严重程度、次要诊断、年龄、双侧器官手术、孕产妇等相关因素，适用特定人群、病种、治疗方式对病种分组内不同类型病例进行辅助目录分型调整。   

辅助分型病例分值=各病种分值×（1+辅助分型调整系数）。根据同病种同分值付费的原则，按照不同类型辅助目录进行细分后重新计算细分组分值。

第十九条 建立偏差病例校准机制。当病例医疗总费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的比值在0.5倍以下或2倍以上时，视为偏差病例，按照下列公式重新计算分值。

（一）R<0.5时，病例支付标准=按项目付费金额×0.8折算分值。

（二）R>2时，病例支付标准=（病例医疗总费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均费用的比值-1）×该病种标准分值。

R指病例医疗总费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均费用的比值。

第二十条 特殊病例分值确定。在“核心病种（含基层病种）+综合病种”病例范围内，确定特殊病例。

将各定点医疗机构上述范围各病例的实际医疗费用除以全部病种分值付费病例平均住院费用，计算出病例分值，再减去该病种标准分值，按分值差将各病例从高到低排序，排在前3‰的病例为特殊病例。

特殊病例的病种分值（RW）=该病例的实际医疗费用（m）÷上年度全部病种分值付费病例平均住院费用（M）×1000

特殊病例数计算结果取整至个位，不足1例的按1例计算，病例分值差为负值时不进行计算。特殊病例不纳入费用偏差病例范围，不按权重系数计算分值。

第二十一条 定点医疗机构未按时上传结算清单，上传的医保结算清单未通过质控或病例无对应分值病种的，按照RW=（m/M）×0.8×1000折算病种分值。

第二十二条 医疗机构等级系数。医疗机构等级系数反映不同级别定点医疗机构之间治疗同种疾病医疗资源消耗的比例关系，根据不同等级和报销级别定点医疗机构的病种次均费用，按照加权平均的计算方式合理确定医疗机构的等级系数。

机构等级系数=各类别医院年度住院病种次均费用÷三级甲等且按三级报销的医院年度住院病种次均费用。

机构等级系数将依据实际运行情况，不断测算、调整、完善。

第二十三条 加成系数。针对各医疗机构的医疗水平差异和收治病人的实际情况，基于疾病难易程度、医疗服务质量、参保患者满意度等因素确定加成系数，加快应用科技创新成果，推进医疗机构高质量发展。

（一）病例组合指数（CMI）加成。依据医院的病种分值权重和诊治疾病类型确定CMI系数，用于反映医疗机构收治病例的难易程度。

（二）老年患者比例加成。根据定点医疗机构收治65岁（含）以上老年人住院人次占比进行加成。

（三）儿童患者比例加成。根据定点医疗机构收治14岁（含）以下儿童住院人次占比进行加成。

（四）重点专科加成。通过卫健行政部门或中医药管理行政部门认定的市级以上临床医学重点专科，按照国家级、省级、市级分别进行加成。

（五）中医医疗机构加成。根据中医医疗机构出院患者中药饮片使用率、使用中医非药物疗法比例，按照国家公立中医医院绩效考核的指标要求为基数进行加成。

第二十四条 符合卫生健康、中医药管理、医保部门公布的中医优势病种标准的病例，经考核通过后，按确定的支付标准折算分值。

第二十五条 当年度为新增定点医疗机构的，机构等级系数按同级别同类型定点医疗机构的最低档执行，加成系数设为0，考核清算系数为1，第二年起按本细则执行。定点医疗机构暂停协议或因违规解除协议的，执行机构等级系数，加成系数设为0。当年度定点医疗机构等级变更的，年度清算时执行的机构等级系数根据等级变更的时间确定。变更时间在6月30日以前的，执行变更后的机构等级系数；变更时间在6月30日以后的，执行变更前的机构等级系数。

第二十六条 市医疗保障部门组织编制本市病种分值表和定点医疗机构等级系数、加成系数规则，基层病种规则，负责病种分组、分值确认、系数参数、考核指标调整，并根据病种分值付费运行情况进行动态调整。

病种分值表和系数原则上在清算年度内不作调整。

第五章 费用结算

第二十七条 按照“分级负责、属地管理”的原则，市医保经办机构指导全市医保费用的结算经办管理，统筹组织医保费用清算等工作，负责市本级协议管理定点医疗机构医疗费用结算。各区县医保经办机构负责本区县协议管理医疗机构医疗费用结算工作。

第二十八条 参保人员在市外异地就医联网即时结算的医疗费用，由市医保经办机构向省医保经办机构结算。参保人员在市外异地就医未联网结算的医疗费用，由参保地医保经办机构审核结算。

第二十九条 建立DIP绩效考核制度。考核指标与《公立医院绩效考核指标》、《公立医院高质量发展评价指标》相结合，规范医疗机构住院管理，将考核结果应用于各定点医疗机构DIP年度结算总分值的8%，依据年度考核结果拨付医疗机构。绩效考核办法由市医疗保障部门制订。

第三十条 建立特例单议制度。支持医疗机构合理有序开展高新医疗技术，明确新技术项目、疑难重症等适用范围，对医疗机构收治的急危新重且费用较同病种病例偏离度较大的特殊住院病例，组织行业专家对其真实性、合理性、规范性等进行评议，对评议通过的病例追加分值，追加后总分值不超过该病例实际按项目付费金额。

第三十一条 建立病例评审制度。管辖地医疗保障部门组织病例评审，根据评审结果确定支付标准。病例评审具体办法和标准由市医疗保障部门制订。

第三十二条 建立月度预结算制度。医保经办机构按照下列公式按月预算定点医疗机构住院医保费用，并预拨给各定点医疗机构。

各定点医疗机构按病种分值月度预结算住院医保费用=该院月度病种总分值×预算分值点值-个人自付费用-其他医疗保障费用-违规扣除费用。

第三十三条 建立年度清算制度。根据本统筹区医保基金收入、DIP医保基金支出，结合年度考核、病例评审结果等因素，开展年度清算。根据统筹基金实际运行情况，在当年分值付费最高支付限额范围内制定年终清算方案，若因历史数据、机构等级系数调整等问题导致清算结果出现偏差，综合评估当年数据情况对清算参数进行合理调整。清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例医疗费用结算数据以出院时间为准。

第三十四条 各定点医疗机构年度分值和全市病种每分值费用。

1.定点医疗机构年度分值=∑核心（综合）病种总分值（不包括基层病种分值、中医优势病种分值、特殊病例分值）×机构等级系数+基层病种分值+中医优势病种分值+特殊病例分值。

2.结算分值点值=全市年度病种分值付费住院费用可支付总额÷全市医疗机构年度分值总和，计算单位为元，计算结果四舍五入至小数点后三位。

第三十五条 各定点医疗机构病种分值付费年度医保统筹基金预清算支付总额。

各定点医疗机构病种分值付费年度医保统筹基金预清算支付总额＝［（各定点医疗机构年度分值总和×92%+各定点医疗机构年度分值总和×8%×考核清算系数）×结算分值点值-违规费用］×各定点医疗机构年度实际报销比例。

第三十六条 建立“合理超支分担、结余留用”的责任共担机制。医保经办机构年度清算结算定点医疗机构住院费用时，按照以下方式计算：

（一）城镇职工医保。按项目计算统筹基金总额与按分值计算统筹基金总额的比值（以下简称基金使用率）<70%的，结余留用比例=0，按照按项目计算统筹基金总额扣除违规费用后支付；70%≤基金使用率＜90%的，结余留用比例=10%，按项目计算统筹基金总额加结余留用金额扣除违规费用后支付；90%≤基金使用率≤100%的，按分值计算统筹基金总额扣除违规费用后支付；基金使用率>100%的，在100%以内部分按分值计算统筹基金总额扣除违规费用后支付，100%＜基金使用率≤110%的，按70%比例进行分担；110%＜基金使用率≤120%的，按50%比例进行分担；120%＜基金使用率≤130%的，按40%比例进行分担；130%＜基金使用率≤140%的，按30%比例进行分担；超出140%部分不予支付。  

（二）城乡居民医保。按项目计算统筹基金总额与按分值计算统筹基金总额的比值（以下简称基金使用率）<70%的，结余留用比例=0，按照按项目计算统筹基金总额扣除违规费用后支付；70%≤基金使用率＜90%的，结余留用比例=0.5×（基金使用率）-0.35，按项目计算统筹基金总额加结余留用金额扣除违规费用后支付；90%≤基金使用率≤100%的，按分值计算统筹基金总额扣除违规费用后支付；基金使用率>100%的，在100%以内部分按分值计算统筹基金总额扣除违规费用后支付，100%＜基金使用率≤110%的，按50%比例进行分担；110%＜基金使用率≤120%的，按30%比例进行分担；120%＜基金使用率≤130%的，按20%比例进行分担；130%＜基金使用率≤140%的，按10%比例进行分担；超出140%部分不予支付。  

（三）结余留用金额=按分值计算统筹基金总额×结余留用比例。

年度内定点医疗机构因违反医疗保险有关规定受到医保经办机构暂停服务协议、解除服务协议等处理或因欺诈骗保受到医疗保障部门行政处罚的，不予超支分担。

当全市各定点医疗机构预清算支付总额大于预算总额时，超过预算总额的部分按各定点医疗机构结余留用和基金超支分担计算结果按比例扣减。

第三十七条 各定点医疗机构年终清算医保统筹基金支付金额。

各定点医疗机构年终清算医保统筹基金支付金额=各定点医疗机构病种分值付费支付总额－月度预付总额。

第六章 监督管理

第三十八条 规范要求。医疗保障部门对DIP进行事前、事中、事后全流程监测，依托信息化手段，开展日常审核，调动线上与线下资源，推动费用审核与审核检查联动，提高管理效率。各定点医疗机构应建立与DIP相配套的管理制度，包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施。

第三十九条 分析预警。医疗保障部门充分利用各种技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，重点对医疗保障基金结算清单质量和日常诊疗行为、支付结算标准的合理性、参保人住院行为等开展监测。针对不同的环节、对象、结算方式、就医类型等，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的医保记账数据监测规则库。要充分利用医保住院医药费用整体情况、资源使用的效率、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的满意度等指标，定期对DIP运行成效进行周期性评价，从不同维度进行综合评价，客观、全面和真实的反映支付方式改革的整体效果，将运行相关指标定期向医疗机构通报，提高医疗机构对改革的认知度、接受度、适应度。

第四十条 审核检查。对定点医疗机构开展的审核方式包含日常检查与专项检查。日常检查主要根据数据监测发现的疑点问题进行检查并核实病种申报规范性，重点查处高套分值、诊断与操作不符等违规行为；针对多发或重大违规线索，可组织医疗、病案等领域专家开展专项检查。

将结算清单数据与结算费用数据进行关联，以按病种分值付费为主线，实施大数据实时动态智能监控。制定适应按病种付费的智能监控规则，利用大数据、互联网、人工智能等技术手段，建立健全医保智能监控审核系统，提升监控能力和监管质效。

第四十一条 违规处罚。定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理诊疗原则，严格遵守首诊负责制，严格掌握出、入院指征。医疗保障部门对查实定点医疗机构存在高套点数、分解住院、分解费用、升级诊断、推诿病人、服务不足、转嫁费用等行为，视情节严重程度进行通报、警告、约谈、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议等处理。情节严重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。

第七章 协商谈判与争议处理

第四十二条 医疗保障部门建立与定点医疗机构集体协商谈判机制，促进定点医疗机构集体协商，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

第四十三条 在实施病种分值付费改革工作中，要充分考虑各类定点医疗机构的利益，提出协商方案，接受定点医疗机构的质询，通过充分的讨论和磋商，最终达成统一的意见。

第四十四条 建立按病种分值付费争议处理机制，按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，解决定点医疗机构提出的争议问题。医保经办机构与定点医疗机构在按病种分值付费中出现的各类纠纷，应按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理。

第八章 附 则

第四十五条 本细则由市医疗保障局负责解释，未尽事宜经研究后，发文补充执行。

第四十六条 本细则自2024年1月1日起施行，有效期5年，实施过程中如遇国家、省有新规定，从其规定。