泸州市公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格项目指导清单表
| 泸州市公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格项目指导清单表 | ||||||
| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 说明 | 备注 |
| 110100001 | 挂号费 | 含门诊、急诊及其 为患者提供候诊就 诊设施条件、病历 档案袋、诊断书、 收费清单 | 计算机预约挂号服务、初诊建病历、病历手册 | 次 | 门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗按疗程收取一次挂号费,首次办理就诊卡免费，补办收取工本费 | |
| 110200002-1 | 副主任医师 | 次 | 县级公立医院取消药品加成后加收 | 专家门诊诊查费 | ||
| 110200002-3 | 专家门诊诊查费（县级公立医院取消药药品加成后加收6元） | 次 | ||||
| 250403053 | 梅毒螺旋体特异抗体测定 | 指凝集法、酶免法 | 项 | 荧光探针法、印迹法加收；化学发光法加收20元 | ||
| 250403053-3 | 梅毒螺旋体特异抗体测定（化学发光发加收） | 项 | ||||
| 250403019 | 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV） | 指各种免疫学方法或印迹法 | 项 | 单扩法减收、快速渗透法、化学发光法加收 | ||
| 250403019-3 | 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV） （化学发光法加收) | 项 | ||||
| 250403014 | 丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV） | 项 | 化学发光法加收 | |||
| 250403014-1 | 丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）(化学发光法加收) | 项 | ||||
| 250403009 | 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc） | 项 | 定量分析加收10元 | |||
| 250403009-1 | 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）（定量分析加收） | 项 | ||||
| 250403007 | 乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe） | 项 | 定量分析加收 | |||
| 250403007-1 | 乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）（定量分析加收） | 项 | ||||
| 250403006 | 乙型肝炎e抗原测定（HBeAg） | 项 | 定量分析加收 | |||
| 250403006-1 | 乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）（定量分析加收） | 项 | ||||
| 250403005 | 乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs） | 项 | 定量分析加收 | |||
| 250403005-1 | 乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）（定量分析加收） | 项 | ||||
| 250403004 | 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg） | 项 | 定量分析加收 | |||
| 250403004-1 | 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）（定量分析加收） | 项 | ||||
| 250302003 | 糖化血红蛋白测定 | 指各种免疫学方法 | 项 | 色谱法加收 | ||
| 250302003-1 | 糖化血红蛋白测定（色谱法加收） | 项 | ||||
| 250203035 | 凝血酶时间测定（TT） | 指手工法 | 项 | 仪器法加收 | ||
| 250203035-1 | 凝血酶时间测定（TT）（仪器法加收） | 项 | ||||
| 250203030 | 血浆纤维蛋白原测定 | 指手工法 | 项 | 仪器法加收 | ||
| 250203030-1 | 血浆纤维蛋白原测定（仪器法加收） | 项 | ||||
| 250203025 | 活化部分凝血活酶时间测定（APTT） | 指手工法 | 项 | 仪器法加收 | ||
| 250203025-1 | 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）（仪器法加收） | 项 | ||||
| 250203020 | 血浆凝血酶原时间测定（PT） | 指手工法 | 项 | 仪器法加收 | ||
| 250203020-1 | 血浆凝血酶原时间测定（PT）（仪器法加收） | 项 | ||||
| 250101015-3 | 全血细胞计数+五分类 | 次 | ||||
| 120400002-1 | 静脉注射（静脉采血） | 次 | ||||
| 210300004 | X线计算机体层（CT）成象 | 指用于血管、胆囊、CTVE、骨三维成象等 | 每个部位 | |||
| 210300001-3 | 单次多层CT平扫 | 每个部位 | ||||
| 210102015 | 数字化摄影（DR） | 含数据采集、存贮、图象显示 | 胶片 | 曝光次数 | 每个部位采集次数最多不超过2次 | |
| 330609014 | 种植体植入费（单颗） | 服务产出：实现口腔单颗种植体植入。 价格构成：涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。 | 种植体系统 | 牙位 | 01种植体即刻种植加收30%； 02颅颌面种植体植入加收100% | |
| 330100001 | 局部浸润麻醉 | 含表面麻醉 | 次 | |||
| 120600004 | 小换药 | 创面在10CM²以下 或伤口在5CM以 下，含材料 | 烧伤换药除外 | 次 | ||
| 310510004 | 口腔局部冲洗上药 | 含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药 | 每牙 | |||
| 310523008 | 种植牙冠修复置入费（单颗） | 服务产出：实现种植体上部固定义齿的修复置入。 价格构成：涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 | 牙冠、种植体系统 | 牙位 | 01即刻修复置入加收30%； 02临时冠修复置入减收30% | |
| 310510014 | 医学3D建模（口腔） | 服务产出：利用医学影像检查等手段获得患者特定部位的真实信息。通过数字技术构建的虚拟3D模型、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够满足疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的需要。 价格构成：涵盖数字化扫描、建模、存储、传输，装置设计等步骤的人力资源和基本物资消耗。 | 例 | |||
| 310510015 | 医学3D模型打印（口腔） | 服务产出：将虚拟3D模型打印或切削制作成仅用于口腔疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的实体模型。 价格构成：涵盖3D打印或切削制作的人力资源和基本物资消耗。 | 件 | 常规单颗种植中使用本项目，按收费标准的7%计价 | 按7%计价 | |
| 310510016 | 医学3D导板打印（口腔） | 服务产出：将虚拟3D模型打印或切削制作成用于治疗部位、确保植（置）入物精准到达和处理预定位置的实物模板或手术操作对治疗部位进行精确处理。 价格构成：涵盖3D打印或切削制作的人力资源和基本物资消耗。 | 件 | 常规单颗种植中使用本项目，按收费标准的7%计价 | 按7%计价 | |
| 210300001-4 | 三维重建 | 次 | 不与医学3D建模（口腔）同时使用 | |||
| 250302001 | 葡萄糖测定 | 指各种酶法；包括血清、脑脊液、尿标本 | 次 | 干化学法加收；酶电极法加收；床边血糖仪检测加收3元 | 备选项目（不与糖化血红蛋白同时使用） | |
| 310701001 | 常规心电图检查 | 含单通道、常规导联 | 次 | 三通道、六通道、十二通道、十五导联、十八导联加收；床旁心电图加收，病区自备心电图机不得加收床旁费用 | 备选项目 | |
| 泸州市公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格项目清单表 | ||||||||||||||
| 泸州市调控目标（元） | 三级公立医疗机构 | 二级及以下医疗机构 | 泸州市调控总价（元） | 三级公立医疗机构 | 二级及以下医疗机构 | 备注 | ||||||||
| 4300 | 3584 | 4171 | 3476 | |||||||||||
| 费用类别 | 具体项目名称 | 对应省项目编码 | 三甲（元） | 次数（次） | 三乙（元） | 次数（次） | 二甲（元） | 次数（次） | 二乙（元） | 次数（次） | 二乙以下（元） | 次数（次） | ||
| 门诊诊查 | 挂号费 | 110100001 | 1 | 7 | 1 | 7 | 1 | 7 | 1 | 7 | 0.9 | 7 | ||
| 副主任医师 | 110200002-1 | 12 | 7 | 12 | 7 | 4 | 7 | 4 | 7 | 3.6 | 7 | |||
| 专家门诊诊查费（县级公立医院取消药药品加成后加收6元） | 110200002-3 | — | — | — | — | 6 | 7 | 6 | 7 | — | — | |||
| 生化检验 | 梅毒螺旋体特异抗体测定 | 250403053 | 30 | 1 | 27 | 1 | 24 | 1 | 21 | 1 | 18.9 | 1 | ||
| 梅毒螺旋体特异抗体测定（化学发光发加收） | 250403053-3 | 20 | 1 | 20 | 1 | 20 | 1 | 20 | 1 | 18 | 1 | |||
| 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV） | 250403019 | 20 | 1 | 20 | 1 | 20 | 1 | 20 | 1 | 18 | 1 | |||
| 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV） （化学发光法加收) | 250403019-3 | 15 | 1 | 15 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 9 | 1 | |||
| 丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV） | 250403014 | 16 | 1 | 16 | 1 | 16 | 1 | 16 | 1 | 14.4 | 1 | |||
| 丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）(化学发光法加收) | 250403014-1 | 30 | 1 | 30 | 1 | 30 | 1 | 30 | 1 | 27 | 1 | |||
| 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc） | 250403009 | 5 | 1 | 5 | 1 | 4 | 1 | 4 | 1 | 3.6 | 1 | |||
| 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）（定量分析加收） | 250403009-1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 9 | 1 | |||
| 乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe） | 250403007 | 6 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 5.4 | 1 | |||
| 乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）（定量分析加收） | 250403007-1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 9 | 1 | |||
| 乙型肝炎e抗原测定（HBeAg） | 250403006 | 6 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 5.4 | 1 | |||
| 乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）（定量分析加收） | 250403006-1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 9 | 1 | |||
| 乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs） | 250403005 | 6 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 5.4 | 1 | |||
| 乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）（定量分析加收） | 250403005-1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 9 | 1 | |||
| 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg） | 250403004 | 8 | 1 | 8 | 1 | 8 | 1 | 8 | 1 | 7.2 | 1 | |||
| 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）（定量分析加收） | 250403004-1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 9 | 1 | |||
| 糖化血红蛋白测定 | 250302003 | 43 | 1 | 40 | 1 | 36 | 1 | 32 | 1 | 29 | 1 | |||
| 糖化血红蛋白测定（色谱法加收） | 250302003-1 | 30 | 1 | 30 | 1 | 30 | 1 | 30 | 1 | 27 | 1 | |||
| 凝血酶时间测定（TT） | 250203035 | 6 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 5.4 | 1 | |||
| 凝血酶时间测定（TT）（仪器法加收） | 250203035-1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 1.8 | 1 | |||
| 血浆纤维蛋白原测定 | 250203030 | 7 | 1 | 7 | 1 | 7 | 1 | 7 | 1 | 6.3 | 1 | |||
| 血浆纤维蛋白原测定（仪器法加收） | 250203030-1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.3 | 1 | |||
| 活化部分凝血活酶时间测定（APTT） | 250203025 | 7 | 1 | 7 | 1 | 7 | 1 | 7 | 1 | 6.3 | 1 | |||
| 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）（仪器法加收） | 250203025-1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.3 | 1 | |||
| 血浆凝血酶原时间测定（PT） | 250203020 | 7 | 1 | 7 | 1 | 7 | 1 | 7 | 1 | 6.3 | 1 | |||
| 血浆凝血酶原时间测定（PT）（仪器法加收） | 250203020-1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.8 | 1 | 4.3 | 1 | |||
| 全血细胞计数+五分类 | 250101015-3 | 15 | 1 | 14 | 1 | 13 | 1 | 12 | 1 | 10.8 | 1 | |||
| 静脉注射（静脉采血） | 120400002-1 | 8 | 1 | 8 | 1 | 6 | 1 | 6 | 1 | 5 | 1 | |||
| 影像检查 | X线计算机体层（CT）成象 | 210300004 | 225 | 1 | 225 | 1 | 225 | 0 | 225 | 0 | 203 | 0 | ||
| 单次多层CT平扫 | 210300001-3 | 153 | 1 | 153 | 1 | 153 | 2 | 153 | 2 | 138 | 2 | |||
| 数字化摄影（DR） | 210102015 | 70 | 1 | 70 | 1 | 70 | 1 | 70 | 1 | 63 | 1 | |||
| 种植体植入 | 种植体植入费（单颗） | 330609014 | 1339 | 1 | 1339 | 1 | 1116 | 1 | 1116 | 1 | 1116 | 1 | 表中三级价格为A档价格，三级B档价格为1507元 | |
| 局部浸润麻醉 | 330100001 | 73 | 3 | 70 | 3 | 67 | 3 | 65 | 3 | 56 | 3 | |||
| 小换药 | 120600004 | 8 | 2 | 8 | 2 | 8 | 2 | 8 | 2 | 7.2 | 2 | |||
| 口腔局部冲洗上药 | 310510004 | 3 | 2 | 3 | 2 | 2.5 | 2 | 2.5 | 2 | 2.3 | 2 | |||
| 牙冠置入 | 种植牙冠修复置入费（单颗） | 310523008 | 1005 | 1 | 1005 | 1 | 837 | 1 | 837 | 1 | 837 | 1 | 表中三级价格为A档价格，三级B档价格为1237元 | |
| 扫描建模 | 医学3D建模（口腔） | 310510014 | 212 | 1 | 212 | 1 | 177 | 1 | 177 | 1 | 142 | 1 | ||
| 医学3D模型打印（口腔） | 310510015 | 366 | 1 | 366 | 1 | 305 | 1 | 305 | 1 | 244 | 1 | 按7%计价 | ||
| 医学3D导板打印（口腔） | 310510016 | 1132 | 1 | 1132 | 1 | 943 | 1 | 943 | 1 | 755 | 1 | 按7%计价 | ||
| 三维重建 | 210300001-4 | 18 | 1 | 18 | 1 | 18 | 1 | 18 | 1 | 16.2 | 1 | 不与医学3D建模（口腔）同时使用 | ||
| 药品费用 | … | … | 100 | 1 | 100 | 1 | 100 | 1 | 100 | 1 | 100 | 1 | ||
| 医疗机构在不超过调控总价及不重复开展类似项目的前提下根据实际开展情况选择开展：葡萄糖测定（4元/次）；常规心电图检查三甲、三乙、二甲、二乙13元/次、二乙以下11元/次。 | ||||||||||||||
| 医疗服务费用总和（上述项目*数量之和） | 3911 | 3895 | 3339 | 3325 | 3127 | |||||||||
| 注：本项目清单表中“二乙以下”展示的仅为二乙下浮10%收费等级的价格。 | ||||||||||||||