按照《四川省医疗保障局  四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）等文件要求，结合我市实际，市医保局牵头起草了《泸州市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障实施细则（征求意见稿）》，现面向社会各界征求意见。征求意见时间截止到2025年6月21日。欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见和建议，并在信封或邮件上注明“门诊慢特病”字样，提出意见时，请一并说明理由，留下联系方式。

电子邮箱：271182256@qq.com。

通讯地址：四川省泸州市龙马潭区金山路148号（泸州市医疗保障局待遇保障与经办指导科收）；邮编：646000。

附件：泸州市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障实施细则（征求意见稿）

泸州市医疗保障局

2025年5月22日

附件

泸州市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障

实施细则（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动我市建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障水平，切实减轻参保人员医疗费用负担，进一步提高全市基金使用效率，根据《四川省医疗保障局  四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  坚持保障基本。根据我市参保人员的疾病谱、医保基金支撑能力等从全省基本医疗保险门诊慢特病病种库中合理确定纳入我市门诊慢特病管理病种，按职工基本医疗保险（以下简称职工医保）与城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别分类确定待遇保障水平，并依据参保人员医疗保障需求、医疗技术发展以及医保基金支撑能力等因素动态调整保障政策。

第三条  市医疗保障行政部门负责辖区内门诊慢特病保障实施细则的制定，并指导、监督实施，可根据基本医疗保险基金支撑能力和疾病诊疗需要等因素，对我市门诊慢特病纳入病种及待遇保障水平等进行调整。各区县医疗保障行政部门负责属地门诊慢特病监督管理工作。

第四条  泸州市医疗保障事务中心按照国家和省的规定更新门诊慢特病病种认定依据和病种编码，并制定经办管理规程。市区县医保经办机构负责门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、门诊慢特病认定、医疗费用审核结算、医保基金业务相关数据统计分析等，在把好入口关的同时为参保人员在市内、省内和跨省异地就医提供快捷、便利的服务。

第二章  病  种

第五条  纳入基本医疗保险门诊慢特病管理的病种应满足以下条件：临床诊断及诊疗方案明确，且主要治疗药品已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；病程较长、对健康损害大、医疗费用较高普通门诊统筹难以保障或病情较重但已过急性期、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病；疾病与接触职业病危害因素之间没有直接因果关系；需要在门诊长期治疗的其他合理情形。

第六条  本实施细则施行后我市原认定的Ⅰ类门诊特殊疾病和Ⅱ门诊特殊疾病不再重新认定，按规定继续享受待遇。我市已纳入保障的病种和新增的病种按四川省规范统一的门诊慢特病名称和编码执行。职工医保和居民医保门诊慢特病病种范围原则上保持一致。

第七条  门诊慢特病病种实行分类管理，分为门诊慢性病和门诊特殊疾病（病种分类见附件1和附件2）。

第三章  认定管理

第八条  我市职工医保或居民医保的待遇享受期内的参保人员所患门诊慢特病在本实施细则规定的病种范围内，可申请办理门诊慢特病认定，符合认定依据的，经认定后享受规定的门诊慢特病待遇。

第九条  门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，门诊慢特病的病种编码、认定依据、认定材料、复审周期按四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据执行。

第十条  参保人员申请门诊慢特病认定的，向参保地认定机构提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。对省内各地区均已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内互认。

第十一条  按照“总量控制、布局合理、动态调整、及时便民”的原则，医保经办机构可将门诊慢特病认定工作下沉到符合条件的二级及以上定点医疗机构办理（传染病、精神类疾病门诊慢特病认定定点医疗机构必须具有相关专科医疗能力或设有相关专科科室的定点医疗机构），将门诊慢特病认定和诊疗工作纳入协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容条款。定点医疗机构自愿开展门诊慢特病认定的，应向医保结算关系地医保经办机构提出申请，并提供符合认定机构资质条件的资料。门诊慢特病参保患者可在一级及以上定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心、透析中心）就医。承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单由市医保经办机构统一向社会公布。

第十二条  市、区县医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。

第十三条  认定机构应当建立健全门诊慢特病认定的具体流程和办法等管理制度，并根据诊疗服务范围，审查并确定门诊慢特病相应的认定科室和认定医师（具有主治医师及以上职称的医师），明确工作责任，制定工作流程。

第十四条  提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。

第四章  待遇保障

第十五条  门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家、省和我市基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。

第十六条  定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，门诊慢特病治疗以临床必需的药品和诊疗项目为主，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。纳入医保单行支付药品及参照单行支付管理的药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定执行。

第十七条  门诊慢性病从通过认定的次月起享受待遇，一个年度内病种不得变更。门诊特殊疾病从认定之日开始享受待遇（住院期间认定的门诊特殊疾病，从出院之日起享受门诊特殊疾病待遇）。

第十八条  门诊慢性病按病种和参保类型设置待遇水平，参保人员在定点医疗机构门诊治疗门诊慢性病发生的符合临床诊疗规范和基本医疗保险政策范围内的医疗费用基本医疗保险基金支付比例、基金年度支付限额见附件1；门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策，参保人员在备案的定点医疗机构门诊治疗门诊特殊疾病发生的符合临床诊疗规范和基本医疗保险政策范围内的医疗费用基本医疗保险基金支付比例、起付线和基金年度支付限额见附件2。

第十九条  门诊慢性病的医疗费用按规定纳入医疗救助范围予以保障，门诊特殊疾病的医疗费用按照规定纳入补充医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障范围予以保障。

第二十条  门诊慢特病统筹基金年度支付金额纳入个人当年基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额计算，门诊慢特病统筹基金年度最高支付限额仅限于当年使用，不结转累加到次年。

第二十一条  初次认定门诊慢性病为单一病种的，其年度支付限额为该病种年度支付限额月平均值乘以可享受月数（当年可享受年度支付限额=该病种年度支付限额÷12×当年可享受待遇月数）。初次认定门诊慢性病为两个及以上病种的，以病种中支付限额最高的为基数计算可享受月数的年度支付限额。连续享受两个及以上门诊慢性病病种的，以病种中支付限额最高的为基数计算。

每增加一个病种，支付限额增加200元。最多可申请享受五个门诊慢性病病种。

第二十二条  一个自然年度内，享受门诊慢特病待遇的参保人员，在泸州市内参保险种发生改变的，门诊慢特病待遇连续享受，门诊慢性病支付限额就高计算。

第二十三条  一个自然年度内，在定点医疗机构因治疗门诊特殊疾病多次住院发生的医疗费用，按照住院相关政策报销，起付线按最高级别医院起付标准支付一次。

第五章  政策衔接

第二十四条  门诊慢特病政策与基本医保普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品及参照单行支付管理的高值药品政策以及原泸州市门诊特殊疾病相关政策有效衔接，确保平稳过渡。

第二十五条  参保人员患高血压糖尿病按规定纳入高血压糖尿病门诊用药保障；达到高血压糖尿病门诊慢性病标准的，按规定纳入门诊慢性病管理范围，执行门诊慢性病待遇政策，不得叠加享受待遇。

第二十六条  参保人员同一笔医疗费用不得同时纳入门诊慢特病、普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障重复支付。

第二十七条  病种未在泸州市门诊慢特病病种范围内的不再新增认定待遇享受人员，原已享受该病种待遇的参保人员在泸州市处于正常参保缴费状态，则继续享受待遇；若该患者转移到其他省市参保、断保、终止参保等，则不再享受待遇。

第六章  就医管理

第二十八条  治疗机构应按分级属地管理原则，由市、区县医保经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”确定，通过签订医疗保障服务协议的方式对治疗机构予以管理。门诊慢特病治疗的费用控制、服务质量、费用结算和违规处理等内容，纳入定点医疗机构服务协议管理。

第二十九条  门诊慢特病参保人员可自行选择治疗机构。门诊特殊疾病参保人员经治疗机构或参保地医保经办机构备案后，在备案的定点医疗机构就医发生的医疗费用按照规定予以支付。

第七章  监督管理

第三十条  市、区县医保部门做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管。合理诊疗、合理用药、合理使用医疗保障基金，严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，医疗保障部门将依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。

第八章  支付方式改革

第三十一条  积极探索将门诊慢特病医疗费用纳入支付方式改革范围，开展按人头付费、按病种付费等复合式医保支付方式改革。建立医疗服务绩效考核评价机制，强化对定点医疗机构服务成效考核评价，防止因支付方式改革出现保障不足和服务不到位情况，更好保障参保人员权益和医保基金安全。

第九章  附则

第三十二条  若国家和省有新规定，从其规定。

第三十三条  本办法从××年××月××日起施行，有效期5年。《泸州市医疗保障局 泸州市财政局关于印发＜泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法＞的通知》（泸市医保发〔2023〕12号）同步废止，此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：1.泸州市基本医疗保险门诊慢性病附件1.doc

    2.泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病附件2.doc