一、基本情况

为贯彻落实国家和省有关城乡居民基本医疗保险政策，维护公民参加城乡居民基本医疗保险（以下称“居民医保”）和享受居民医保待遇的合法权益，促进我市基本医疗保险事业的健康发展，特制定《关于调整我市基本医疗保险有关政策的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》共三大点，主要明确居民医保缴费两档合并为一档、调整居民医保住院医疗待遇、调整乙类项目纳入居民医保政策范围内的比例、征地农转非人员居民医保待遇、调整单行支付药品居民医保统筹基金支付比例、建立居民医保门诊统筹、执行时间和有效期等内容。为配合深化医药卫生体制改革工作，在《通知》中作出部分授权性规定，明确市医疗保障行政部门、市财政部门和市税务部门在年度参保缴费期前对社会公布每年居民医保个人筹资标准等。

（一）居民医保缴费两档合并为一档。

居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。从2020年起，我市居民医保两档合并为一档进行缴费，个人筹资标准实行年度调整，每年个人缴费标准按照国家人均最低缴费标准执行，各级财政补助按照国家、省、市有关文件执行。

（二）调整居民医保住院医疗待遇。

1.调整居民医保参保人员在统筹地区内住院支付比例。调整后居民医保参保人员在统筹地区内住院，基金支付比例三级为55%（原一档50%，二档60%）、二级80%（原二档标准）、在县级以上城镇设置的一级及无等级医院85%（原二档标准）、在乡镇设置的一级及无等级医院和基层医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院）90%（原二档标准，但取消了实施基药的基层医疗机构提高5个点的报销政策）。

2.调整居民医保参保人员在统筹地区外住院支付比例。统筹地区外三级医院住院，基金支付比例为45%（原一档标准）和二级及以下医院住院，基金支付比例为55%（原二档标准）。

3.调整被征地农转非人员居民医保政策。为保持政策的延续性，不降低2019年12月31日前已按《泸州市人民政府关于印发泸州市征地补偿安置办法的通知》（泸市府发〔2017〕10号）要求进行了征地补偿安置的被征地农转非人员的待遇，该部分人员原住院医疗待遇不变。2020年1月1日后进行征地补偿安置的被征地农转非人员，其医疗保险待遇按调整后居民医保待遇标准执行。

4.提高乙类项目纳入居民医保统筹基金报销比例。将乙类项目的75%纳入居民医保合规费用进行报销。

5.调整单行支付药品居民医保统筹基金支付比例。调整单行支付药品城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为55%（原二档标准）。国家谈判药品的其他政策不变，若国家和省有新的政策规定，从其规定。

（三）按国家要求取消家庭门诊账户，建立居民医保门诊统筹。从2020年起，建立居民医保门诊统筹，门诊统筹基金年度支付限额为每人每年110元（2019年限额100元），每年限额当年有效，支付比例为60%。原历年累计家庭门诊账户金额在2019年12月31日前余额未使完用的，按现有家庭成员参保人数平均金额进行分割，家庭成员连续参保缴费的可跨年度结转使用，直至分割至家庭成员个人的金额用完为止，若家庭成员未连续参保缴费的，从未连续参保缴费的当年起，将分割至家庭成员累计余额调整为统筹基金，不再结转使用。

（四）《通知》自2020年1月1日起执行，有效期3年。

 二、组织开展情况

（一）评估小组成员。

我局成立了以梁闯局长为组长，其他局领导为副组长，局有关科室（单位）负责人为成员的社会稳定风险评估领导小组。

（二）评估过程及主要开展的工作。

结合我市居民医保工作的实际，我局作为《通知》的具体实施单位，在征求了各区县人民政府、市级有关部门、各园区管委会的意见，通过多次修改和完善，最后形成了《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知（征求意见稿）》，已经挂网征求了公众意见，截止征求意见时间到期，未收到公众有意见的反馈，同时我们也向有关法律专家和行业专家进行咨询，广泛听取意见和建议，对《通知》进行了全面的、认真的社会稳定风险评估。因基本医疗保险工作涉及我市400多万参保群众利益，有可能引发矛盾纠纷，所以我们在对其潜在的风险进行了先期预测、先期研判、先期介入、先期化解，在了解民情、反映民意、集中民智、珍惜民力的基础上，实现科学决策、民主决策、依法决策，切实维护最广大人民群众的根本利益。

三、社会稳定风险评估情况

（一）《办法》的合法性及法律纠纷分析。

《通知》是根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）和《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）等文件精神对我市原《泸州市基本医疗保险实施办法的通知》（泸市府发〔2017〕46号）、《泸州市基本医疗保险实施细则》（泸市人社发〔2018〕2号）号）、《泸州市人民政府关于印发泸州市征地补偿安置办法的通知》（泸市府发〔2017〕10号）、《泸州市人力资源和社会保障局关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）>和36种国家谈判药品有关问题的通知》（泸市人社办〔2017〕296号）和《泸州市人力资源和社会保障局 泸州市卫生和计划生育委员会关于转发〈四川省人力资源和社会保障厅四川省卫生和计划生育委员会关于转〈国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知〉的通知〉》的通知（泸市人社办〔2018〕213号）的部分内容进行修订、调整和完善，是原基本医疗保险实施办法的一个政策延续和补充，并根据基金运行情况适当提高了群众待遇。

（二）《通知》的合理性和可行性分析。

基本医疗保险的发展，应当从经济的发展状况、政府财力及社会成员的承受力出发，为全体参保人员提供最基本的医疗保障，《通知》进一步规范了城乡居民基本医疗保险关系，在兼顾了城乡居民参保人员能够享受经济发展的政策红利的基础上，保持了原有政策、措施的连续性和相对稳定性。

政策调整前，我局提取了2017年和2018年居民医保相关数据进行了周密的数据分析和数据测算，经过测算，按2017年和2018年的静态数据进行分析，调整政策后，居民医保统筹基金将增加基金支出约1.01亿—1.1亿，若再加上医疗费用每年的增长10%-20%，则统筹基金支出预计增加1.2亿—1.4亿，按基金累计结余、总收入和总支出来看，基金可承受。

原基本医疗保险实施办法规定城乡居民有两个缴费档次和两个待遇水平，缴费为二档的待遇高于缴费为一档的，政策调整为只有一个缴费档次，除原征地农转非人员之外所有普通城乡居民都缴纳原低档的缴费标准，但在市内二级及以下定点医疗机构住院治疗享受原二档待遇，在市内三级定点医疗机构住院医疗待遇在原一档缴费待遇的基础上提高了五个百分点，考虑到我市为劳务输出大市，每年有近百万城乡居民在市外、省外务工，结合分级诊疗基层首诊的就医原则，发挥医保的杠杆作用，本次政策调整提高了在统筹区外二级及以下医疗机构就医报销比例，调整后的报销比例为55%，在统筹区外三级医疗机构就医报销比例不变；本次政策还调整提高了按原一档缴费标准的乙类项目纳入居民医保报销比例，即由原来的70%提高到了75%；建立了门诊统筹，定额标准按低起步原则开始实施，今后根据经济发展水平和基金收支情况对定额标准进行调整。

（三）《通知》的社会稳定分析。

由于人民生活水平提高，生活方式改变，以及人口结构的老龄化，疾病谱发生变化，老年性、累积性慢性病在整个健康问题中越来越突出，随着医学技术的发展，出现了许多费用昂贵的高新技术，原来的“不治之症”可以通过现代的医疗技术延长生命，如恶性肿瘤的放化疗、植物人生命延续、慢性肾衰患者的反复血透等，这些延长生命的治疗，耗费巨大，费用往往上万元，甚至几十上百万，越来越多的医疗新技术新诊疗项目进入了基本医疗保险的保障范围，使得基金支付压力越来越大，在政策运行过程中，个别原采用二档缴费参保群众可能因为在统筹地区内三级医疗机构就医报销比例略低于原二档缴费报销标准而引发社会矛盾，但对于这部分人群是可以通过政策宣传和解释化解矛盾的，因为采用一档缴费后，虽然在部分医疗机构就医报销比例略低于原二档缴费报销比例，但这部分人群的缴费远低于原二档缴费标准。

城乡居民医保参保缴费逐年增加，从新农合和城镇居民医疗保险政策正式整合开始，城乡居民医疗保险参保个人缴费从2015年的一档90元、二档220元；2016年的一档120元、二档260元；2017年一档150元、二档300元；2018年的一档180元、二档360元；2019年的一档220元、二档400元，个人缴费的逐年增加，也给部分收入不高，家庭人口多的群众形成了很大的参保压力，特别是家有老人、小孩，选择二档缴费的城乡居民。两档合并为一档后，城乡居民采用低档缴费，在大部分医疗机构住院均享受原二档待遇，在基金可承受范围内调整居民医保政策，群众是支持的。

提高乙类项目纳入居民医保统筹基金报销比例（针对原一档缴费而言，原一档缴费人员占总参保人员的93%左右）。乙类项目的75%纳入居民医保合规费用进行报销，提高了原一档缴费人员的医疗保险待遇。

此外，居民医保统筹地区外二级及以下医疗机构住院的报销比例我们也拟提高5个百分点。目前，统筹地区外在三级和二级及以下医院住院治疗，居民医保一档参保缴费人员报销比例分别为45%和50%，二档参保缴费人员报销比例为50%和55%，调整政策后，统筹地区外在三级和二级及以下医院住院治疗，居民医保参保缴费人员报销比例分别为45%和55%。

提高了原一档缴费居民享受国家谈判单行支付药品报销比例，即政策调整后，参保居民按低档缴费，按原二档缴费享受单行支付药品报销待遇，极大地解决了患重大疾病居民的医疗负担。

保留了原征地农转非人员二档缴费住院报销待遇。2019年12月31日前已按《泸州市人民政府关于印发泸州市征地补偿安置办法的通知》（泸市府发〔2017〕10号）要求进行了征地补偿安置的6万多被征地农转非人员，其住院医疗保险待遇按原待遇不变，2020年1月1日后进行征地补偿安置的被征地农转非人员，其医疗保险待遇按调整后居民医保住院医疗待遇标准执行。保留了原征地农转非人员二档缴费住院报销待遇，有利于征地工作的开展，是对原政策的一个延续。

调整居民医保缴费方式，原泸州市基本医疗保险实施办法规定城乡居民缴费按家庭为单位进行缴费，居民医保划归税务部门进行征收后，税务部门表示新的征收系统只能按个人为单位录入征收数据。此举可能导致从2020年起居民医保参保人数减少，基金征收减少，即居民可能存在投机参保，为原家庭中生病风险大或原本就有疾病的成员参保，而其他身体状况良好的成员不参保，最终导致基金征收减少，而支出增加，基金出现风险。

四、预防化解稳定风险的对策建议

建立基本医疗保险可持续发展的长效机制，关键是制度设计保持基金收与支两个系统动态的、长期的平衡，并在发展过程中适时调整政策，做好基金风险预警，加强风险控制管理工作，同时也要做好对广大群众的政策宣传解释工作。

（一）不断扩大基本医疗保险的覆盖范围。

参加基本医疗保险的覆盖面越广，则医疗社会化的程度越高，风险就越分散，保障性也就越高，资金就能形成规模效益，制度运作就更能实现良性循环。

（二）逐步提高筹资标准和政府补助标准。

医疗保险的发展必须有稳定、充足的资金来源作为制度进一步发展的支撑，而基本医疗保险基金是按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则进行筹集，当基金出现收不抵支的情况，只有适度提高筹资水平和政府补助标准（城乡居民医保），以保障收支平衡。

（三）鼓励健康商业保险发展。

鼓励参保群众在参加基本医疗保险的同时，根据自身经济和身体健康状况有选择地购买健康商业医疗保险，如城乡居民大病保险，城乡居民大病补充医疗保险、人身意外险等健康商业保险。健康商业保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，切实减轻参保群众大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。

（四）确保基金安全的情况下适当提高报销比例。

为保持政策的连续性，根据基金承受能力和适度提高城乡参保居民保障水平，调整了居民医保参保人员在统筹地区内三级、二级、在县级以上城镇设置的一级及无等级医院、在乡镇设置的一级及无等级医院和基层医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院）住院报销比例，基金支付比例分别为55%、80%、85%、90%。既延续了我市居民医保报销政策，又加大了不同级别医疗机构的报销比例，促进分级诊疗的实施。

（五）深化医保支付制度改革。

结合医保基金预算管理全面深化医保支付制度改革。按照定点医药机构“分级管理”和“属地管理”原则，稳步推进定点医药机构与属地医保局医疗费用结算方式改革。探索实行定点医药机构的医保费用由属地医保局结算。积极推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理。

（六）加强宣传和加大对医疗机构的监管

通过多种方式宣传医疗保险政策，加大对骗保的宣传和打击力度。完善医保医师制度，建立医保医师库，推行医保医师约谈工作机制，加强医保对医疗服务行为事前、事中、事后监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，减少医疗保险基金不合理的支出。

五、稳定风险综合评价

报告对《通知》实施过程中可能发生的社会稳定风险进行了识别与评价，结论如下：

《通知》实施后，存在较小的社会稳定风险，但总体可控，目前已经采取的和下一步将采取的系列风险防范措施，在一定程度上会起到降低以致消除社会风险的效果。

《通知》既满足了我市社会保障事业发展的需要，又有充分的法律政策依据，总体风险评估为低，建议通过该项行政决策。

                                                           评估单位：泸州市医疗保障局

                                                 2019年8月20日