中共泸州市医疗保障局党组

泸州市医疗保障局

关于2025年度法治政府建设工作情况的报告

2025年，中共泸州市医疗保障局党组、泸州市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实党的二十大和二十届历次全会关于法治政府建设的重大部署，严格按照市委、市政府和省医疗保障局工作要求，立足医疗保障职能职责，以保障医保基金安全、提升医疗保障服务质效、维护群众合法权益为核心，坚持党组引领、依法行政、依规履职，统筹推进法治政府建设与医疗保障各项中心工作深度融合，不断健全法治工作体系、规范行政权力运行、强化法治宣传教育、提升执法服务水平，切实把法治思维和法治方式贯穿医保工作全过程各方面，为全市医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将2025年度法治政府建设工作情况报告如下。

一、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

党政主要负责人认真履行推进法治建设第一责任人职责，坚持以习近平法治思想为指导，将法治建设纳入全局年度重点工作，切实做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。通过完善党组中心组学法、重大决策合法性审查和法律顾问参与等制度，系统组织学习《中国共产党巡视工作条例（2024年修订版）》《中华人民共和国个人信息保护法》《行政执法监督条例》《中国共产党统一战线工作条例》《中华人民共和国网络安全法》等法律法规，全年规范开展“会前学法”13次，举办法治培训15期，实现干部职工学法全覆盖。同时，统筹推进党风廉政建设、意识形态和建议提案办理等工作，全年开展党组理论学习中心组学习16次、专题研讨10次，研究“三重一大”事项150项，与川南、渝西8市联合打造“监管为人民”党建品牌，扎实做好市委巡察反馈问题整改，建立“整改—评估—巩固”闭环机制，12个问题全部整改到位。全年共办理人大代表建议18件、政协委员提案14件，受理信访投诉245件，均实现按时办结，代表委员满意率达100%，全局干部职工未发生违法违规行为，以高质量党建引领和法治保障推动医保事业健康发展。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）坚持用法赋能，规范履职行为。始终将法治思维和法治方式贯穿医保工作全过程、各方面，以依法履职推动治理效能持续提升。一是严把决策合法关口。严格执行规范性文件和重大决策合法性审查制度，充分发挥法律顾问专业支撑作用，确保行政决策合法合规、科学民主，2025年经审查发布规范性文件3个。二是依法推进改革实践。立足医保工作实际，践行“多种渠道普法、深化改革依法、矛盾化解靠法”的工作路径，以坚实法治保障推动医保各项改革举措平稳落地、取得实效。三是推广法治建设经验。7月在全省医保系统法规工作会议上，围绕“以法治力量推动医疗保障事业改革发展”主题作交流发言，系统分享泸州医保法治建设的成效做法与实践经验，发挥示范引领作用。

（二）强化执法震慑，守护基金安全。始终保持医保基金监管高压态势，以严格执法筑牢群众“看病钱”“救命钱”安全防线，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，实现全市4212家定点医药机构监督检查全覆盖，2025年全市共追回医保基金1.39亿元，处理2334家定点机构，行政处罚171家，查处违法违规人员1279人，向纪检监察、司法、卫生健康等部门移交违法违规机构494家、违法人员79人。一是督促医药机构落实主体责任。推动定点医药机构主动退回违规医保基金7332.14万元，实施“驾照式记分”监管，开展医保政策专题培训全覆盖。二是严格专项核查检查。全面核实国、省医保局下发的上万条疑点线索，组织开展7项专项行动，牵头推进川南—渝西8市区跨区域联合检查。三是配合国家飞行检查等专项检查。妥善处置飞行检查涉及的违规金额3689万元，同步开展市级年度交叉抽查复查、市本级医疗机构全面检查及1个区县专项抽查。四是深化运用智慧监管。指导79家二级及以上医疗机构部署事前提醒功能，推进国家级医保反欺诈大数据监管试点建设，筛查处理异常案例10327例，制作专题暗访视频1部，营造“不敢违、不能违、不想违”的良好氛围。

（三）抓实宣法扩面，营造共治氛围。创新普法方式方法，精准开展宣传教育，推动医保政策法规深入人心，构建医保法治社会共治格局。一是开展特色主题宣传活动。精心组织4月基金监管、9月参保集中宣传月、12月“宪法宣传周”等活动，通过门户网站、公众号发布相关材料，广泛征集基金管理突出问题线索。二是开展精准分层培训。首次针对乡镇卫生院、定点零售药店、民营医疗机构、市本级定点医院等核心主体开展专题培训，覆盖5000余人次，强化行业合规经营意识。三是构建线上线下宣传矩阵。线上通过新媒体平台推送政策解读、案例剖析等内容30余条，线下开展乡村院坝会、集中普法咨询等活动，发放宣传资料1200余份，实现宣传全覆盖，提升群众医保法治知晓率与参与度。

（四）深化依法保障，筑牢兜底防线。始终将法治思维和法治方式贯穿医保保障体系建设全过程，以依法施策、依规保障推动医保兜底服务提质增效，切实守护群众就医保障合法权益。一是巩固提升保障水平。稳步提高就医报销待遇，2025年职工、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别稳定在80%、70%以上，依法加强慢性病保障，推动糖尿病、高血压“两病”门诊用药保障覆盖67.97万人，将电子耳蜗植入术依法纳入医保支付范围，大幅降低患者治疗负担。二是优化生育保障服务。将13项治疗性辅助生殖类医疗服务依法纳入医保支付范围，2025年惠及参保人员1788人，1月起依法将灵活就业人员、失业金领取人员纳入生育保险保障，全年参保13697人，9月起简化生育津贴发放程序，依法提升服务便捷度。三是规范商业医保衔接。优化“泸惠保”运行管理，2025年“泸惠保”参保29.45万人，共计赔付1100人次，赔付金额736.73万元，依法满足群众多样化、多层次健康保障需求。

三、存在的主要问题

尽管本年度我局法治政府建设工作取得阶段性成效，但对照法治政府建设更高标准、更严要求及全市医疗保障事业高质量发展需求，仍存在一些短板。一是执法队伍专业化水平有待提升。医保改革持续深入，医保领域违法行为日趋新型化、复杂化，部分执法人员对新型违法行为认定、复杂案例处置及法律适用掌握不够熟练，专业能力与业务素养未能完全适配工作需求，专业培训针对性和实效性需进一步强化。二是普法宣传精准性仍需加强。当前普法宣传仍存在“大水漫灌”现象，对偏远乡镇群众、新业态从业人员等重点群体覆盖不足，宣传形式较为传统，创新宣传形式运用不够，未能精准贴合不同群体认知习惯开展宣传，难以让医保政策法规深入人心，普法实效有待提升。三是监管智能化手段应用不充分。面对隐蔽多样的欺诈骗保行为，传统监管方式存在排查不全面、定位不精准等局限，智能化监管应用深度和广度不足，技术赋能力度需进一步加大，未能充分发挥大数据、信息化手段的支撑作用，与法治政府建设“智能高效”要求存在差距。

四、下一步工作打算

我局将聚焦法治政府建设更高标准和医保事业高质量发展需求，针对当前存在的短板弱项，精准发力、补齐短板，持续推动法治医保建设走深走实，切实以法治力量护航全市医疗保障事业高质量发展。

（一）深化精准普法，构建法治宣传长效格局。聚焦普法薄弱环节，创新宣传方式，推动医保法治宣传从“广覆盖”向“精准滴灌”转变，提升宣传实效。持续开展定点医药机构分领域、分层级法治培训，聚焦医保基金使用、合规经营重点，强化行业主体合规意识，落实“谁执法谁普法”责任制；针对偏远乡镇群众等重点群体，推广“院坝会+上门宣讲”模式，联合相关部门开展“一站式”宣传服务，打通基层普法“最后一公里”；升级官方新媒体平台，制作短视频、漫画等群众喜闻乐见的宣传产品，推送政策解读和典型案例，提升宣传吸引力和传播力。

（二）强化智能赋能，提升监管执法法治化效能。聚焦监管短板，以技术创新和机制完善为抓手，推动医保基金监管向智能化、协同化、法治化升级，筑牢基金安全防线。升级医保智能监管系统，全面对接国家医保信息平台，推进人工智能辅助审核、区块链处方流转等技术应用，精准排查、严厉打击隐蔽性欺诈骗保行为；完善川南—渝西医保监管区域协作机制，推动监管标准统一、线索共享、联合办案，强化市内跨部门联合执法和案件移送衔接，形成监管合力；优化群众举报奖励机制，发挥社会监督员作用，鼓励群众参与监管，构建全民共治格局。

（三）防控法治风险，筑牢依法保障坚实防线。聚焦医保政策执行、经办服务、基金监管等关键环节，健全风险防控和矛盾化解机制，提升医保法治工作公信力。建立医保法治风险常态化排查机制，定期梳理风险点、建立清单、明确防控措施，堵塞法治漏洞；借鉴行政争议化解先进经验，加强与司法、信访等部门协作，建立矛盾纠纷快速响应和协同化解机制，提高化解效率和法治化水平；在医保服务站点设立法治维权咨询窗口，为群众提供法律咨询和维权指导，畅通维权渠道，引导群众通过法治途径解决矛盾纠纷。

                                                                                                                           中共泸州市医疗保障局党组     泸州市医疗保障局

                                                                                                                                                                            2026年2月6日