中共泸州市医疗保障局党组

泸 州 市 医 疗 保 障 局

关于2024年度法治政府建设工作情况的报告

2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中全会精神，学深悟透习近平法治思想，认真落实党中央关于法治政府建设的决策部署以及省、市工作安排，大力推进医疗保障领域法治政府建设，现将2024年法治政府建设工作情况报告如下。

一、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

全面落实党政主要负责人法治建设第一责任人职责，带头深入学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设的重要思想、习近平总书记关于医疗保障工作系列重要指示批示精神，及时跟进学习习近平总书记最新法治政府建设重要讲话精神。通过党组会“会前学法”环节、党组理论学习中心组学习会、专题党课等多种方式，深入学习《习近平法治思想学习纲要》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》等法律法规。全年共组织召开了18次理论学习中心组学习会，其中包括11次专题学习研讨，邀请专家教授辅导8次。党组书记认真履行第一责任人责任，确保重大问题亲自把关，重要工作亲自规划，关键环节亲自协调，重大案件亲自督导。班子成员严格履行“一岗双责”，对分管领域的法治建设工作实施细致监督，强化指导力度，确保责任落实到位。切实做好行政规范性文件备案审查和清理工作，2024年我局制定出台了《泸州市医疗保障局市本级行政执法事项目录清单》等部门规范性文件，完成市政府代拟文件和部门规范性文件的定期清理工作。召开法治医保建设专题会议，传达学习党中央、国务院，省、市法治建设会议精神，研究部署全市医保系统法治建设工作。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）精研法规，提升法治素养。积极组织干部职工参加线上线下法律知识竞赛和集中学法月活动，激发大家学法热情。通过举办法律知识讲座，邀请法学专家、业务骨干进行专业解读，夯实大家懂法基础。组织案例研讨分析会，结合实际工作中的典型案例，引导干部职工运用所学法律知识进行剖析，激发大家守法意识。2024年，共组织学习法律法规7次。举办泸州市医保改革与基金监管专题培训班，重点围绕学习贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、如何进行医保基金监管执法、医疗保障系统行政执法风险与规范等相关内容开展行政执法培训，深化“法治医保”建设，印发《医保领域领导干部应知应会党内法规和法律法规清单》，推动全市医保领域领导干部自觉增强法治观念。

（二）多措并举，推广法律知识。秉持“谁执法谁普法”原则，推动法律知识“飞入寻常百姓家”，在传统查询渠道基础上，新建运行“泸州医保政策一码通”，医保功能新上线泸州城市APP“酒城e通”，在公共场所投放“泸州医保自助一体机”，实现医保政策、个人权益等24小时在线查询。围绕医保基金监管这一关键问题，开展“基金监管同参与，守好群众救命钱”主题集中宣传月活动，有力推动医疗保障领域信用体系建设。全年举办医保政策现场宣传解读活动378次，动员全市2343家医药机构和36.73万参保人员进行医保信用承诺。针对基本医保全民参保计划开展集中宣传活动，围绕“人人参保有医靠，家家健康享平安”的宣传口号和“百校百企千村万户”的广泛覆盖目标，多渠道全方位宣传，开展医保政策及法律法规进机关、进企业、进乡村、进军营、进学校“五进”活动，有效提升群众参保积极性与医保政策知晓度。累计发放宣传单、折页超25万份，张贴海报1万余份，覆盖群众超100万人。

（三）严格监管，守护基金安全。综合运用多种监管方式，扎实推进医保基金常态化监管，2024年现场全覆盖检查全市定点医药机构，暂停医保协议/结算55家，解除医保协议93家，移交纪检监察机关案件18件，司法机关案件6件，参保人员违法违规281例，处理违法违规人员281人，移交司法机关11人。受理举报线索10件，曝光违法违规使用医保基金典型案件1013件。全年追回违法违规使用医保基金（含本金及违约金、罚款）13840.03万元。同时以疑点线索核查为契机，充分运用反欺诈模型和医保大数据，举一反三对线索集中的定点医药机构进行核查和督促相关医药机构深入自查自纠。盯紧盯牢基金运行安全，一方面严格落实国家医保局、省医保局医保基金收支管理新要求，确保基金收支当月不出现赤字，当年不出现赤字。另一方面，严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，基金支出严禁动用历年结余，强化支出预算刚性约束，建立基金收支动态监测机制，有效防范和化解基金运行风险。

（四）落实政策，办好民生实事。推进医保移动支付、“一码付”“刷脸付”等覆盖面和可用场景扩围提质，推行线上购药医保个账结算服务新模式，启动医保码“一码付”工作，扎实推进全省“医保钱包”试点工作，实现近亲属之间医保个人账户资金“跨省”互转共济使用。开通医保“视频办”，持续推进“15分钟医保服务圈”建设，15个事项实现“省内通办”“跨省通办”，网上事项可办率100%。持续完善“高效办成一件事”，实现“新生儿一件事”“职工退休一件事”等8个事项高效办。持续实施完善医保基金预付制，提高整个医保体系资金周转效率。持续扩大异地就医直接结算覆盖范围，全市定点医院、药店异地联网开通率分别达到100%、98%，覆盖全市所有乡镇（街道），优化并加强10种门诊慢特病病种的跨省直接结算服务。

（五）严守规矩，规范权力运行。在医保政策制定、执行过程中，通过党组织生活会、民主评议党员等方式，加强党员之间的相互监督与提醒。主动接受人大、政协监督，定期汇报工作开展情况，听取其意见和建议，积极落实整改措施，2024年共接办市人大代表建议22件，政协提案17件。畅通群众监督渠道，设立医保投诉举报热线、网络平台，积极接受媒体监督，主动回应社会关切，保障权力阳光运行，2024年处理各类信访263件，办结率100%。严格落实首问责任制，规范记录“两本台账”，详细记录工作中出现的各类问题及对应的整改措施。定期组织工作人员依据法律法规和医保政策，全面开展自查自纠，建立详尽的问题清单，明确具体整改责任人与整改期限，形成“发现问题，明确责任，限期整改”的完整闭环。

三、主要不足

2024年，在法治政府建设进程中，我局积极作为，努力推动医保领域法治建设，但仍存在一些不容忽视的问题：一是监管手段存在短板。欺诈骗保行为日益隐蔽，传统监管方式难以全面覆盖，部分医疗机构存在虚假住院、串换药品、超量开药等违规行为，监管技术手段亟须向智能化、精准化升级。二是执法队伍建设存在短板。执法队伍中专业素养参差不齐，部分成员对医保法律法规及医疗专业知识的掌握尚显不足，致使在应对复杂医保案件时面临较大挑战。三是医保政策更新存在短板。随着互联网医疗、创新型医疗服务模式兴起，现行医保法规在适应新模式医疗方面存在模糊地带，导致实际操作中缺乏明确指引。

四、下一步工作打算

我局将坚定不移以习近平法治思想为引领，立足医保核心职能，将法治思维贯穿医疗保障工作的全过程，让医疗保障各项工作沿着法治轨道稳健前行，为人民群众提供更加坚实、可靠的医疗保障服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（一）扎实推进医保法治建设。密切关注医疗行业发展动态，及时梳理并更新医保相关法规政策，针对互联网医疗、长期护理保险等新兴领域，开展专项调研，加快学习贯彻落实相关法规细则。通过听证会、座谈会、网络等方式建立政策解读和反馈机制，及时回应公众关切，增强政策透明度和公信力。

（二）持续强化医保执法能力。持续推进医保智能监管系统建设，及时更新升级反欺诈大数据模型，对医保基金使用情况进行实时监测、精准预警。定期举办执法人员业务培训活动，特邀法律界及医疗行业权威专家亲临授课，提升执法人员法律素养和业务水平。建立医保执法与公安、卫健等部门协同机制，加强信息共享和联合执法，完善“行刑衔接”机制，提高打击欺诈骗保行为的效率和力度。

（三）健全完善权力监督体系。进一步完善医保内部监督制度，细化监督流程和标准，明确各岗位监督职责，确保监督工作的有效性和针对性。强化关键岗位与重点环节的轮岗交流机制，并实施定期审计，构建严格的内部监督责任追究体系，确保内部监督措施得以切实执行。优化群众监督平台功能，精简投诉举报流程，构建迅速响应与反馈机制，全力保障举报人的合法权益不受侵害。加强与媒体合作，定期召开新闻发布会，及时通报医保违法违规典型案例，主动接受媒体监督，营造良好舆论氛围，推动医保法治政府建设不断深入。

（四）持续优化法治营商环境。建立健全医保领域法规制度体系，严格依法依规履行职责，为医药企业提供清晰明确的政策指引。全面推行行政执法“三项制度”，规范执法行为，确保公正监管。严格推行并执行“一泸检查”制度，力求达到“一次上门，多项检查”的高效目标。简化医保业务办理流程、优化服务，切实减轻企业负担，激发市场主体活力，为泸州医药产业高质量发展筑牢法治根基。

 中共泸州市医疗保障局党组     泸州市医疗保障局

2024年2月24日